Contoh Makalah Rekam Medis

Bab I

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat penting dalam dunia medis. Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam medis. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perwatan medis oleh dokter atau suatu instasi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang diperoleh pasien.

Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untuk pengajuan klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari perawatan kesehatan yang dijalaninya dalam bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim asuransi ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan. Hal itu tentu saja membutuhkna proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup lama. Karena selain pasien harus mengurus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus berkas-berkas yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim dari instansi medis tempat dia menjalani perawatan. 

B. Tujuan Penulisan 

Tujuan penulisan tugas makalah ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses rekam medis dan untuk memenuhi tugas kuliah

Bab II

Tinjauan Teori

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan yang diberikan kepada pasien ( UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 ).

Rekam medis mempunyai pengertian yang luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk keperluan lainnya.

Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelyanan darurat. Kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan Rekam Medis
   Tujuan rekam medis  adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar. Mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
2. Kegunaan Rekam Medis
   Kegunaan rakam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek antara lain :
   - Aspek Administrasi
   - Aspek Hukum
   - Aspek Keuangan
   - Aspek Penelitian
   - Aspek Pendidikan
   - Aspek Dokumentasi

C. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

1. Sistem pengumpulan data pada rumah sakit

Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anmese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkanpelayanan darurat. Kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.

Pada pelaksanaan sistem rekam medis data dikumpulkan dengan aancara yang diawali pada saat :

a. Penerimaan Pasien

• Rawat jalan 
  - Pasien baru
  - Pasien lama
  - Pasien gawat darurat
• Rawat inap 
  Pasien yang memerlukan perawatan dibagi menjadi 3 kelompok :
  - Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya
  - Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat dapat dimasukan kedalam daftar tunggu
  - Pasien gawat darurat, lansung di rawat
• Gawat darurat
  Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus. Sistem penyelenggaraan rekam medis dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan ), kemudian setiap unuit pelaksana pelayanan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam medis tertentu baik secara manual atau menggunakan Kompiuter.

b. Pencatatan 

Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis di unit rekam medis. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :

• Kolektif
  Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang disebut buku register. Meliputi : Buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.
• Individual 
  Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien dalam bentuk fformulir. Pelayanan medis kepada psien secara tersendiri.

c. Pengolaan Data Medis

Kegiatan dalam pengolaan data ini adalah :

• Coding 
  Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
• Indexing
  Pembuatan index, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah. Penyakit semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit.

d. Penyimpanan Rekam Medis

Terdapat 2 cara penyimpanan :

• Sentralisasi
  Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik
• Desentralisasi
  Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dinaut, abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada perturan yang psti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.
  Negara maju seperti Amerika Aerikat, rata-rata lama penyimpanan data rekam medis selama 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol penyimpanannya selama 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun kerna dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut hingga anak berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti depkes mewajibkan lama penyimpanan selama 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas/file menjadi milik rumah sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik pasien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya.

e. Contoh Formulir Catatan Pelaporan RS, Yaitu :

• RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
• RM 2, Masuk darurat
• RM 3, Anamnesa
• RM 4, Grafik
• RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
• RM 6, Catatan perawatan/Bidan
• RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
• RM 8, Ringkasan keluar
• RM 9, Daftar kontrol istimewa
• RM 10, Laporan operasi
• RM 11, Laporan anestesi
• RM 12, Riawayat kehamilan
• RM 13, Catatan persalinan
• RM 14, Laporan persalinan
• RM 15, Identifikasi bayi
• RM 15a, Lembar konsultasi
• RM 16, Inek ringkasan diagnosa
• RM 17, Catatan piliklinik
• RM 18, Laporan laboratorium
• RM 19, Penempelan salinan resep
• RM 20, Lembaran obstetrik

2. Sistem pengumpulan data pada puskesmas

Sistem pengumpulan data ekam medis pada tingkat puskesmas pada dsarnya sama dengan rekam medik Rumah sakit dengan tahapan sebagai berikut :

• Penerimaan pasien
  Pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang di puskesmas
• Pencatatan
  Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang di puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.
• Pengolahan
  Data yang telah didokumentasikan akan di :
  1. Coding
  Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasrkan pengelompokan penyakit yang dituang dalam bentuk kode.
  2. Indexing
  Pembuatan Index diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik puskesmas
• Penyimpanan
  Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah didokumentasikan akan disimpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
  Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas yaitu :
  - F1, Laporan KIA
  - F1, Laporan KB
  - KIV, Pencatatan akseptor baru
  - Laporan jumlah kunjungan
  - Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
  - Laporan PWS KIA
  - Laporan pemberian Vit. A
  - Laporan kegiatan posyandu
  - Laporan kelahiran dan kematian

c. BPS

Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang diberikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum.

Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melaporkan kegiatan sehari-harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS.

Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :

• F1, KIA
• R1, Laporan KB
• K IV, Akseptor baru (CU)
• Laporan pemberian imunisasi
• Laporan jumlah kunjungan
• Laporan persalinan

D. Sistem Dokumentasi Pelayanan

a. Rawat jalan 

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIS atau pelayanan ginekologi, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai keluarga berencana pun begitu. Setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda. 

Pasien Rawat ada 3 kelompok yaitu :

1. Pasien Baru 
   Setiap psien baru diterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat seekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), diagnositik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Pasien lama 
   Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3. Pasien gawat darurat
   Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaian administrasinya.

Tujuan Pencatatan :

1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelyanan atau asuhan kebidanan
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelyanan dan sekaligus untuk tanggung jawab dan tanggung gugat
4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan
5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindkan, obat dan makanan dan lain sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien

Bab III

Penutup

A. Kesimpulan 

Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami menyimpulkan bahwa rekam medis merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah didokumentasikan akan disimpan sesuai dengan kebijakan Rumah sakit atau Puskesmas. Kumpulan data tersebut akan dibuat laporan dan pencatatan untuk dikrim ketingkat yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

B. Saran 

Melakukan akses untuk memperoleh rekam medis ini, Bidan memerlukan manajemen yang baik, agar mampu melaluinya dengan baik. 

Semoga Makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca, begitu jiga dengan penulis. Bila dalam pembuatan makalah ini ada kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi penyempurnaan makalah ini.

Artikel Lainnya :
Contoh Makalah Konseling Farmasi
Cara Memandikan Bayi yang Baru Lahir
Contoh Makalah Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas